Tartu Linnavalitsuse sotsiaal- ja tervishoiuosakond			Täidab hooldusele soovija
Raekoja plats 3, 51003 Tartu
sto@tartu.ee

TAOTLUS 

Mina,…………………………………………………………….taotlen suunamist hooldekodusse
hooldekodu koha taotleja nimi

Minu isikuandmed on alljärgnevad:
1.	isikukood………………………………………………………………………………………...
2.	isikut tõendava dokumendi kehtivus…………………………………………………………..
3.	elukoht…………………………………………………………………………………………...

Perearst: …………………………………………………………………………………………….

Lähedased (lapsed, eestkostja jms), koos kontaktandmetega:
………………………………………………………tel……………………………………………
………………………………………………………tel……………………………………………
………………………………………………………tel……………………………………………
………………………………………………………tel……………………………………………
Eestkostja kohtumääruse alusel …………………………………………………………………….
Esindaja volituse alusel……………………………………………………………………………..

Senini on mind igapäevases toimetulekus aidanud:
………………………………………………………tel……………………………………………
………………………………………………………tel……………………………………………

Taotluse suhtes tehtud otsust soovin saada:

digitaalselt allkirjastatult e- posti aadressil………………………………………………………….

Postiaadressile……………………………………………………………………………………….

allkiri…………………………………….			…..,………………..202…

Raviplaan 										Täidab pere- või raviarst
(suunamisel ööpäevaringsele hooldusele). Juhul kui on olemas haiguslooväljavõte haiglast lahkumisel, asendab see raviplaani, kui seal on kirjas küsitud info. 

Isiku ees- ja perekonnanimi…………………………… ……… ………..isikukood…………………………
ravimid	sagedus päevas	kellaajad	muud ravimiga seotud näidustused	mis kuupäevani ravimit tarvitada	

					

					

					
					
süstimine	sagedus päevas	kellaajad	muud ravimiga seotud näidustused	mis kuupäevani ravimit tarvitada	

					

Õendusprotseduurid (nahahooldus, haavandid, lamatised jms) …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dieettoiduvajadus…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nakkushaiguste esinemine ja ohtlikkus (siin on mõeldud nakkusohtlikke haiguseid, sh soolenakkused,   tuberkuloos jne …………………………………………………………………………

Kopsuülesvõtte aeg (mitte vanem kui 6 kuud esmakordsel teenusele pöördumisel), ohtlikud leiud………..………………………………………………………………………………………………………

Muu isiku tervisega seotud oluline informatsioon hooldamiseks…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Väljaandja nimi……………………………………  aadress…………………………………………… 

Allkiri 									………,……………………20… a

Pitsat

Informeeritud nõusolekud/kinnitused

Taotluse esitamisega kinnitan esitatud andmete õigsust. 
Olen teadlik, et Tartu linn (kohalik omavalitsus) töötleb Sotsiaalhoolekande seaduse alusel minu isikuandmeid (ka terviseandmeid, andmeid puude ja töövõime määramise jm kohta) minimaalses, kuid vajalikus ulatuses:
o	abivajaduse hindamiseks, 
o	teenusele saamise aluseks olevate asjaolude tuvastamiseks, 
o	toetuse maksmiseks,
o	või muuks tegevuse läbi viimiseks, mis on vajalik taotluses märgitud sotsiaalabi vajadusele lahenduse leidmiseks.
Olen teadlik, et Tartu linn (KOV) edastab minu isikuandmed (ka eriliigilised isikuandmed):
o	statistiliste uuringute eesmärgil Sotsiaalkindlustusametile;
o	kvaliteetse teenuse korraldamise eesmärgil teenuse osutajale. 
Olen teadlik, et abi osutamisega võib kaasneda omaosaluse tasumine. 
Olen teadlik, et kui vajan abi linnaeelarvest, võib vajadusel kontrollida Tartu linn (KOV) abi määramisel ja osutamisel minu ja minu pereliikmete sissetulekuid konto väljavõtete ja vajadusel Maksu- ja Tolliameti päringu kaudu ning varanduslikku seisu riiklikest infosüsteemidest (kinnistusraamat, abieluvararegister, äriregister, liiklusregister, pärimisregister, pandiregister, laevakinnitusraamat, õhusõidukiregister ja vajadusel teistest andmekogudest).
Olen teadlik, et tahtliku andmete varjamise või valeandmete esitamise korral võidakse abi andmine lõpetada ja abi andmiseks tehtud kulutused võidakse osaliselt või täielikult tagasi nõuda. 
Olen teadlik, et sotsiaalabi kvaliteedi selgitamise ja tagamise eesmärgil võidakse uurida minu  rahulolu abi taotlemise protsessi, korraldamise ja kasutamise kohta. 

Nõusolek tervise infosüsteemis olevate terviseandmete töötlemiseks
☐  Olen nõus, et Tartu linn (KOV) töötleb abivajaduse tuvastamise eesmärgil:
o	minu / minu eestkostetava tervisega seotud andmeid. Eelnimetatud andmeid töötlevad üksnes abivajaduse hindamisse kaasatud spetsialistid / vastava õigusega töötajad.
Olen teadlik, et mul on õigus oma nõusolek igal ajal tagasi võtta, kui esitan vastava sooviavalduse abi korraldajale (KOV).

	
		
(kuupäev)	(nimi)	(allkiri)